登革热病原学及流行病学特征

• 病原学
  • 属于黄病毒科黄病毒属，为单股正链RNA病毒
  • 编码3种结构蛋白和7种非结构蛋白
  • NS1抗原可作为早期诊断指标
  • 分为4个血清型，同一血清型内存在不同基因型
  • 关键毒力因子E蛋白和NS1蛋白为理解致病机制及开发靶向药物提供基础
• 流行病学特征
  • 传染源：急性期患者、隐性感染者、带病毒的灵长类动物
  • 传播途径：主要通过伊蚊叮咬传播，少数情况下可经输血和母婴传播
  • 潜伏期：通常为3 - 14天，多数患者在感染后5 - 7天出现症状
  • 传染期：主要在发病前1天至发病后5天
  • 易感人群：人群普遍易感，无既往感染者、二次异型感染者、特定高风险群体感染风险更高
  • 全球流行特征：半数人口面临感染风险，主要流行于热带、亚热带，中国疫情集中在南方省份，近年DENV - 1和DENV - 2占主导

重症登革热的病理生理特征

• 脏器损伤由病毒直接损伤和宿主免疫应答损伤引起
• 重症病理生理改变主要是病毒介导的“细胞因子风暴”与血管内皮损伤
• 多器官损伤机制包括直接病毒侵袭、全身性血管渗漏、细胞因子风暴诱发组织损伤等
• 未及时补液可导致多器官缺血 - 再灌注损伤、代谢性酸中毒及DIC，最终进展为出血、急性呼吸窘迫及多器官功能衰竭

临床表现及辅助检查

临床表现

• 普通型登革热
  • 发热期：持续3 - 7天，急性起病，高热可伴畏冷寒战、头痛、肌肉关节疼痛、消化道症状、皮疹、出血现象
  • 极期：病程4 - 8天，可出现腹部剧痛、持续呕吐、明显出血及血浆渗漏征等，严重者可发生休克、DIC和重要脏器损伤等并发症
  • 恢复期：病程第7 - 10天，症状逐渐缓解，少数患者皮疹出现脱屑性红斑或“白岛征”，乏力等症状可持续数周甚至数月
• 重症登革热
  • 登革休克综合征：循环衰竭和体液失衡，病情突然恶化并出现休克表现，休克期短，如不及时抢救可死亡，病程中可出现脑水肿
  • 严重出血：皮下血肿、消化道出血、肉眼血尿、女性子宫出血、颅内出血等
  • 器官功能障碍：多系统损害，肝脏、心血管、肾脏、神经系统、呼吸系统均可受累，常相互叠加，是死亡主要原因
  • 特殊人群表现：儿童易发生血浆渗漏和休克，老年人易出现多器官衰竭，孕妇流产和早产风险增加，免疫抑制患者临床表现不典型，肥胖患者易并发ARDS和深静脉血栓

辅助检查

常规实验室检查

• 血常规：白细胞减少，中性粒细胞下降，血小板进行性下降，血细胞压积可升高，有活动性出血时血红蛋白下降
• 血生化：肝酶升高，血清白蛋白降低，重症病例可能出现肌酐升高
• 凝血功能：凝血时间延长，PT、APTT延长，重症患者可出现纤维蛋白原降低和D - 二聚体升高
• 炎症标志物：TNF - α、IFNγ、IL - 6、IL - 8、IL - 10等细胞因子显著升高，铁蛋白、sST2水平升高，CXCL - 10和MCP - 1过度表达
• 肌酸激酶及心肌损伤标志物：CK水平升高，CK - MB和肌钙蛋白轻度升高，NT - proBNP升高
• 尿常规：轻度蛋白尿和镜下血尿，部分重症患者尿比重升高，危重病例可能出现颗粒管型或血红蛋白尿，无糖尿病史患者尿糖阳性提示近端肾小管功能异常

病毒学检测

• NS1抗原检测：发热期检测，ELISA法敏感度和特异性较高，胶体金法便捷但敏感度略低，二次感染和病程后期敏感度降低
• 病毒核酸检测：实验室确诊金标准，适用于所有感染类型，发热24h内可阳性，可鉴定血清型，病程超过7d检出率显著降低
• 血清学检测（IgM/IgG）：适用于发病5d后的病例确诊与感染分期，可鉴别初次感染与二次感染，用于病程超过5d疑似病例首选检测及疫情溯源与血清流行病学调查

影像学检查

• 超声检查：评估血浆渗漏和脏器损伤，可早期识别血浆渗漏，也可评估脏器损伤
• 胸部X线/CT：评估疑似肺部感染、ARDS及血浆渗漏相关并发症
• 头颅CT/MRI：评估神经系统并发症，登革合并急性脑炎/脑病时MRI优于CT

其他辅助检查

• 心电图：评估心肌损伤与心电传导功能，部分心肌炎心电图可正常，需结合肌钙蛋白及sST2判断
• 动脉血气分析：早期识别血浆渗漏、酸中毒及呼吸代偿状态，重症患者需动态监测

诊断与鉴别诊断

诊断标准

• 疑似病例：发病前14d内到过流行区，急性发热伴两项及以上症状；或无明确流行史，出现发热、疼痛症状＋皮疹或出血表现
• 临床诊断病例：满足疑似病例标准＋白细胞减少＋血小板＜100×10⁹/L
• 实验室确诊病例：病毒学检测阳性（发病≤7d）；或血清学检测（发病≥4d）：急性期与恢复期双份血清IgM阳转或IgG抗体滴度≥4倍升高

重症登革热的诊断标准

• 血浆渗漏所致循环障碍：登革休克综合征；呼吸窘迫/ARDS
• 严重出血：持续呕血、黑便等，血红蛋白骤降≥2g/dL或需输血≥10mL/kg
• 严重器官损伤：肝脏、心脏、肾脏、神经系统、胰腺、胃肠道、代谢等器官损伤

登革热重症化的预警预测

• 临床指标：持续呕吐、剧烈腹痛、意识状态改变
• 实验室指标：血小板计数、HCT、血清白蛋白、AST和/或ALT、乳酸
• 影像学指标：胸腔积液/腹腔积液
• 新型生物标志物：sST2、VEGF
• 登革热重症预警预测模型简介：多个基于队列研究建立的预警预测模型，变量易获取、建模方法简单、识别登革热重症能力强，但特异性偏低

鉴别诊断

• 发热伴皮疹疾病
  • 蚊媒传染病：寨卡病毒病、基孔肯雅热等
  • 病毒性传染病：麻疹、风疹、荨麻疹等
  • 细菌感染性疾病：猩红热、流脑等
  • 虫媒传染病：斑疹伤寒、恙虫病等
• 发热伴出血疾病：肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征、克里米亚出血热等
• 重症登革热鉴别疾病：脓毒性休克、流行性乙型脑炎、伤寒、钩端螺旋体病、恶性疟疾等

重症登革热诊断

• 诊断标准：登革热临床或实验室确诊病例，出现血浆渗漏所致循环障碍、严重出血、严重器官损伤中任意一条
• 预警监测：密切监测重症化早期预警预测指标

重症登革热治疗

一般支持对症治疗

• 休息与隔离：严格卧床，意识障碍者抬高床头，隔离至病程超5d且体温正常超24h，使用防蚊隔离病房
• 观察与监测：严密监测神志、生命体征等指标，极期密切监测重症早期预警指标
• 营养支持：急性发热期流质或半流质饮食，血浆渗漏期限钠，恢复期增加摄入，合并肝损害补充支链氨基酸并限脂
• 解热镇痛：物理降温为主，高热用对乙酰氨基酚，G6PD缺乏症者避免使用，镇痛用对乙酰氨基酚或低剂量阿片类
• 皮疹处理：避免搔抓，用保湿剂、抗组胺药或炉甘石洗剂，破损皮疹涂抗菌软膏
• 补液与电解质管理：首选平衡晶体液，根据尿量和血流动力学调整

器官功能支持治疗及并发症治疗

• 循环系统障碍治疗
  • 低血压休克：液体复苏，首选等渗晶体液，必要时用人血白蛋白、血管活性药物
  • 心功能不全：转至感染科ICU，个体化治疗，心肌炎或左心收缩功能降低者限液、利尿，重症用糖皮质激素
  • 心源性休克：用正性肌力药及IABP支持
• 呼吸系统支持
  • 少量积液：保守治疗，监测呼吸和氧饱和度，控制补液速度
  • 中 - 大量积液：胸腔穿刺引流，送检检测，顽固性积液用白蛋白和呋塞米
  • 低氧血症：高流量鼻导管氧疗或无创通气
  • ARDS：肺保护性通气策略，必要时用糖皮质激素、VV - ECMO
• 急性肝损伤与肝衰竭治疗：监测肝功能，预防低血糖，避免肝毒性药物，必要时人工肝治疗，一般不推荐肝移植
• 急性肾损伤治疗：早期识别预警征象，优选晶体液补液，出现特定情况启动肾脏替代治疗
• 登革热相关脑病／脑炎治疗：神经保护与免疫调节，用甘露醇或高渗盐水治脑水肿，疑似脑炎检查病原体，必要时用糖皮质激素，癫痫用左乙拉西坦
• 凝血障碍与出血治疗：监测相关指标，活动性出血伴休克输血，严重出血且血小板低时输血小板，可用rhTPO，加强局部对症治疗
• 重症肌损伤／横纹肌溶解治疗：评估病情，补液，监测指标，必要时血液净化治疗

出院标准、随访及预后

• 出院标准：体温正常≥48h，无休克，血压、心率正常，血小板回升，HCT稳定，器官功能恢复，无活动性出血或严重并发症
• 随访：出院后1个月随访，前2周复查，器官损伤患者专科随访3个月
• 预后：多呈自限性，少数重症可因脏器功能衰竭死亡

儿童重症登革热特点

• 临床特点：起病急骤，进展迅速，血管渗漏及休克发生率高，不典型休克表现多，实验室检查有特征，特定年龄段高危，神经系统并发症多，显性出血少
• 诊治建议：尽快评估病情，出现预警因素按重症流程诊治并转儿科ICU

预防

• 综合防治策略：防蚊灭蚊，切断传播途径，包括清除积水、空间喷洒、个人防护等
• 疫苗情况：我国无上市疫苗，国外减毒活疫苗对血清阳性人群有效，对血清阴性人群有ADE风险
• 联防联控：多部门合作，加强疫情监测、跨境筛查，监测非人灵长类动物和蚊虫，管理宠物和家畜饲养环境

展望

• 诊断：建立快速精准床旁检测技术，结合人工智能辅助系统
• 治疗：靶向抗病毒药物和精准化液体复苏方案
• 预防：多价mRNA疫苗、基因驱动蚊媒改造及区域化联防联控体系优化